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变手术后他汀吃出副作用 NEJM报道罕见病例

时间:2019-09-14

  

变手术后他汀吃出副作用 NEJM报道罕见病例

  拉一张患者目前服用药物的清单:阿司匹林、阿托伐他汀、呋塞米、阿哌沙班、肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯、美托洛尔、螺内酯、多库酯、奥美拉唑。 2年后患者再次随访,肌力和吞咽功能已经恢复至卒中前水平,HMGCR抗体水平显著降低,精神状态良好。 入院后完善相关检查,头颅CT显示此次入院也未发生新的脑卒中,超声排除了下肢血栓形成。实验室检查除血清肌酸激酶(CK)升高至20793 U/L外其余指标包括炎症指标[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)]等均无异常。 SAAM的发病率低,目前缺乏关于治疗的循证证据支持。临床经验建议首先停止服用他汀并开始使用免疫抑制剂,一般推荐使用每日剂量1 mg/kg体重的泼尼松进行治疗,如果患者症状仍无缓解,再考虑加用甲氨蝶呤等抗风湿药物(DMARDs)。 考虑到这名患者的心功能不全及血栓史,主治医生选择了利妥昔单抗而非IVIG,并联合70 mg/d的泼尼松龙治疗,因为卒中后偏瘫和短期内无法缓解的肌无力,患者还接受了长期的物理康复治疗。 患者35年前曾行变性手术,似乎是病例开头就给读者来了一发震撼弹。不过研究证实[1],变性手术和雌激素治疗并不影响SAAM的发生。 根据2014年美国国家脂质协会(NLA)他汀类药物肌肉安全性工作组意见,目前他汀药物相关肌肉不良事件按轻重程度共分为5类。 症状严重且联用细胞毒药物8-12周尚无改善的病人,应考虑静脉使用球蛋白或加用利妥昔单抗抑制自身免疫肌病。 突然增加的高强度肌肉活动:典型病例如高强度健身或体力训练后出现的茶色尿; 图A:右侧颈内动脉不显影;图B:弥散加权MRI,右侧大脑中动脉供血区域出现弥散受限,累及右侧尾状核及放射冠; 说起肌肉创伤,病人在入院前一周的确有过摔伤史,随后出现尿色加深和肌肉疼痛,但体检发现患者的摔伤并不严重,无法成为横纹肌溶解症的原因。LVEF在30%左右徘徊的病人显然也与高强度肌肉活动绝缘,几乎不外出的生活习惯排除了重金属或毒素中毒的风险。 伴有肌红蛋白尿或急性肾衰竭(血肌酐升高至少0.5 mg/dL或44 mmol/L)的肌坏死。 此次入院的CT影像(图C-D):右大脑中动脉区域及外囊可见陈旧性梗死灶。 按CK与不使用他汀治疗的基线水平相比,(或与对年龄、种族、性别进行校正后的正常上限相比)升高的程度,肌坏死被分为三级: 这是一位65岁的变性老年女性病人,35年前行变性手术并持续雌激素治疗。2年前曾因心源性血栓导致卒中,使其左侧肢体出现偏瘫和慢性进展的肌无力,LVEF为30%,症状体征符合典型心衰病人。近3个月以来肌无力症状出现进展,新发肌肉疼痛,吞咽困难,合并尿色加深。影像学检查排除了肌肉症状加重与卒中相关的可能;实验室检查显示血CK升高至20793U。 一些药物过量可能直接引起肌肉损伤和炎症,另外药物也可能通过引起癫痫、肌肉痉挛/阵挛导致横纹肌溶解症。 无论是单纯的他汀毒性作用还是SAAM,在怀疑他汀相关肌肉损伤后就应该立即停药,停药1-2周后相关肌痛会逐渐消退,但停药是不足以缓解SAAM患者的肌无力症状的。这一点可以与他汀引起的其他肌肉症状作鉴别。 去掉这个干扰因素,整个疾病的诊断思路还是很清晰的:出现了陈旧性卒中不能解释的肌肉相关症状,排除了其他常见因素后,锁定了他汀类药物这个嫌疑人。 根据文献报道,SAAM的病人中有一半都接受了泼尼松龙+DMARDs+IVIG的三联治疗。在患者肌力逐渐恢复后,可以在保证患者症状不复发的前提下逐渐降低免疫抑制剂的剂量,对于出现复发的病人则需要长程免疫抑制治疗。IVIG的单药治疗也有过成功的案例。 停药不缓解或CK持续升高,应进行肌肉活检和HMGCR抗体检测。《新英格兰医学杂志(NEJM)》[2]也推荐,【MBA职业导师】聆教于职业导师一年后她写下九。在怀疑或确诊SAAM后,别逞强,请风湿科医生出马,让专业的来! 病史和辅助检查结果显示未发生电解质紊乱或感染;先天代谢缺陷疾病既无家族史,发病年龄65岁也不支持先天性疾病的诊断。 同时,SAAM类似于多发性肌炎、皮肌炎以及坏死性自身免疫性肌炎,可能伴有其他系统性表现。最终,还需要HMGCR抗体检测和肌肉活检明确诊断。 体检发现左上肢肌力4/5级,右上肢4+/5级,双侧握力4+/5级,下肢肌力5-/5级,宽基底步态,下肢水肿。 1周前,再次跌倒无法站立;并出现进行性吞咽困难,进食液体食物呛咳和肌肉疼痛。 患者,65岁老年女性,因近期发生的跌倒、虚弱无力、尿色加深、进行性吞咽困难被收治入院。 他汀类药物相关自身免疫性肌病(Statin-Associated Autoimmune Myopathy , 下称SAAM)是一类以肌无力症状和肌细胞坏死为特征的,非常罕见的他汀类药物不良反应。发病率目前尚不确定,据估计每100,000名服药患者中约有2-3例发生SAAM。SAAM可能在开始他汀治疗后很快发生,患者也可能在发病前多年都未曾经历过他汀相关副反应。 肌痛是最常见的不良反应,这类患者通常可以通过降低他汀剂量来缓解症状,但也有部分患者即使停药,也仍然会有肌痛症状和CK轻度升高,同时也存在一些病人发生肌痛后,逐渐“适应”他汀类药物,症状逐渐缓解。考虑到他汀类药物带来的临床获益,对于仅出现肌痛的患者,他汀类药物是否需要停用,还需要密切随访和动态调整以帮助患者获益。 关于他汀类药物相关的自身免疫性肌病SAAM,读完这个病例,作为心血管专科医生应该开始绷紧这根弦:他汀这位老伙计用到深处,也可能是毒物! 图左:典型SAAM患者肌肉组织活检切片HE染色,肌细胞坏死和巨噬细胞浸润是SAAM的典型特征 阿托伐他汀的嫌疑最大,其肌肉毒性相比奥美拉唑更为人熟知,作为HMG-CoA还原酶(HMGCR)抑制剂,它有两种机制可能引起肌肉损害—— 他汀类药物临床上越用越多,越用越宽,相关肌肉症状也越来越多。无论是他汀直接导致的肌痛,还是SAAM都属于一系列他汀相关的不良事件。 2年前,患者曾因卒中导致左侧偏瘫,行CT血管造影(CTA)及磁共振血管造影(MRA)确认右侧大脑中动脉缺血性卒中,超声心动图显示左室射血分数32%、左房及左室扩张,考虑心源性血栓所致卒中,停止雌激素治疗,开始阿司匹林、华法林、呋塞米和阿托伐他汀治疗。 奥美拉唑的确有小概率引起肌无力和肌肉疼痛,也曾有过病例报道,奥美拉唑引起横纹肌溶解的可能性尚不能排除。 横纹肌溶解症,某种病因作用下使横纹肌发生溶解导致疼痛,同时血液中的肌酸激酶和肌红蛋白升高,导致尿色加深。 横纹肌溶解则是最严重的不良反应,其引起的急性肾损伤和血钾异常会在短时间内危及患者生命,因此横纹肌溶解一旦发生,必须立即停药并避免以后的他汀类药物使用。 横纹肌溶解症是指由各种原因引起的横纹肌细胞坏死后,肌红蛋白等内容物释放进入血液循环,引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。 他汀引起的不良事件也并非一个孤立的症状形成的集合,而是一个与严重程度有关的连续谱,因为他汀常常为患者带来广泛的临床获益,是减量还是停药乃至是否可以重新服用他汀,都需要结合长期随访不良反应的严重程度和减(停)药反应,灵活应对,目的都是帮助患者在血脂控制和他汀类相关副反应之间实现最大获益。 指血CK水平正常的肌肉不适症状,包括肌肉疼痛、酸痛、僵硬、压痛或运动后挛缩。 6个月前,患者因一次摔倒和左侧肢体无力、咳嗽、劳力性呼困和下肢水肿再次入院。再次行CTA及MRA检查,显示慢性脑梗死灶,与病史一致,行下肢CT及超声检查排除血栓形成可能。超声心动图示LVEF31%,冠脉造影显示冠脉正常,因心衰症状加重,行CRT治疗后心衰症状缓解。 患者是心脑血管病的老病患了,此前的卒中史可以解释长期的肌无力表现,而近期出现肌无力症状加重和肌痛合并尿色加深,血CK升高至20000+ U/L。 患者接受了HMGCR抗体检测、肌肉活检、肌肉电生理检查,确诊了SAAM。

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